היבטים משפטיים בטיפול אורתודנטי

יישור שיניים (אורתודונטיה) מהווה ענף מרכזי ברפואת השיניים המודרנית, המשלב היבטים רפואיים ואסתטיים. ביצוע בדיקות מקיפות ומדוקדקות טרם תחילת הטיפול האורתודונטי אינו רק צורך רפואי, אלא גם חובה משפטית המוטלת על האורתודונט. מאמר זה יבחן באופן מעמיק ומקיף את ההיבטים המשפטיים של הבדיקות הנדרשות טרם ביצוע יישור שיניים, תוך התייחסות למסגרת החוקית, לפסיקה רלוונטית, ולסטנדרטים המקצועיים המקובלים בתחום.

הגם שבהתאם לחוק היבש כל רופא שיניים כללי מוסמך לבצע טיפול אורתודנטי מתוך הנחה כי הרופא ידאג להעניק טיפול ברמה מקצועית בפועל ישנם מקרים רבים בהם הטיפול מבוצע על ידי רופא שיניים כללי ולעיתים טיפול בסטנדרט ירוד שעשוי להביא לנזקים בריאותיים לא מבוטלים.

חשיבותו של נושא זה נובעת ממספר גורמים:

1. משך הטיפול הארוך: טיפולים אורתודונטיים נמשכים לרוב מספר שנים, מה שמגביר את הסיכון לסיבוכים ולשינויים במצב המטופל.
2. מורכבות הטיפול: יישור שיניים משפיע לא רק על מיקום השיניים, אלא גם על מבנה הפנים, הלסתות, ותפקודי הפה – הגיית מילים אכילה ועוד

3. טיפול אורתודנטי עלול להאיץ תהליכים הרסניים. במקרה שבו ישנה מחלת חניכיים סמויה, הפעלת לחץ על השיניים עשויה לגרום לספיגת עצם מהירה והרס המשנן.

4. היבטים אסתטיים: הציפיות הגבוהות של מטופלים לתוצאות אסתטיות מגבירות את הסיכון לפערי ציפות אכזבת המטופל
5. טיפול בקטינים: חלק ניכר מהמטופלים האורתודונטיים הם קטינים שטרם סיימו את ההתפתחות המבנית, מה שמעלה סוגיות רפואיות ומשפטיות ייחודיות.

2. המסגרת החוקית  כוללת חקיקה ראשית, חקיקה משנית והנחיות של משרד הבריאות האגף לבריאות השן. גם ההסתדרות הרפואית של רופאי השיניים נוהגת להוציא חוזרים והנחיות לביצוע טיפולים אורתודנטיים וגם להמלצות אלה תוקף מחייב.

2.1 חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996

חוק זכויות החולה מהווה את המסגרת החוקית הבסיסית המסדירה את היחסים בין מטפלים למטופלים. סעיפים רלוונטיים עיקריים לענייננו כוללים:

– סעיף 13: חובת קבלת הסכמה מדעת לטיפול רפואי.
– סעיף 18: זכות המטופל לקבל מידע רפואי.
– סעיף 20: שמירה על כבוד ופרטיות המטופל.

בהקשר של יישור שיניים, חוק זה מחייב את האורתודונט לספק למטופל (או להוריו במקרה של קטין) מידע מקיף על הבדיקות הנדרשות, תכנית הטיפול המוצעת, הסיכונים הכרוכים בה, והחלופות הקיימות.

2.2 פקודת רופאי השיניים [נוסח חדש], תשל"ט-1979

פקודה זו מסדירה את העיסוק ברפואת שיניים בישראל. סעיף 16 לפקודה קובע את חובתו של רופא השיניים לפעול במיומנות סבירה ולהשתמש באמצעי זהירות סבירים במסגרת עיסוקו. בהקשר של יישור שיניים, חובה זו כוללת את הצורך בביצוע בדיקות מקיפות טרם תחילת הטיפול, וכן מעקב מתמשך לאורך תקופת הטיפול.

2.3 תקנות רופאי השיניים (אתיקה מקצועית), תשמ"א-1981

תקנות אלו מפרטות את כללי האתיקה החלים על רופאי שיניים. תקנות רלוונטיות כוללות:

– תקנה 11: חובת ביצוע בדיקה יסודית של המטופל לפני קביעת תכנית טיפול.
– תקנה 14: חובת מתן הסבר מפורט למטופל על הטיפול המוצע.
– תקנה 16: חובת שמירת סודיות רפואית.

בהקשר של יישור שיניים, תקנות אלו מדגישות את חשיבות הבדיקה המקיפה והמעמיקה טרם תחילת הטיפול, ואת הצורך בהסבר מפורט למטופל על תהליך היישור, כולל הסיכונים והתועלות הצפויים.

2.4 חוזרי מנכ"ל משרד הבריאות הרלוונטיים

משרד הבריאות מפרסם מעת לעת חוזרי מנכ"ל המתייחסים לסטנדרטים מקצועיים בתחום רפואת השיניים לרבות נוהל בריאות השן המסדיר את עבודת רופאי השיניים באופן כללי ובנוסף. חוזרים רלוונטיים ליישור שיניים כוללים הנחיות לגבי:

1. שימוש בטכנולוגיות חדשניות ביישור שיניים (כגון יישור באמצעות קשתיות שקופות).
2. סטנדרטים למינימלים לעריכת צילומי רנטגן בטיפול אורתודונטי.
3. הנחיות לטיפול אורתודונטי בקטינים.

חוזרים אלו, אף שאינם בגדר חקיקה ראשית, מהווים אינדיקציה חשובה לסטנדרט המקצועי המצופה מרופאים המבצעים טיפולים אורתודונטים והפרת הנחיות אלה עשויה לשמש כראיה בתביעות רשלנות רפואית.

על רופא השיניים או ההאורתודונט לבצע הערכה רפואית כללית של המטופל טרם תחילת הטיפול. הערכה זו צריכה לכלול:

1. בחינת ההיסטוריה הרפואית של המטופל, כולל מחלות רקע ואלרגיות.
2. הערכת מצב בריאות הפה הכללי, כולל בדיקת עששת ובדיקת מצב חניכיים.
3. בדיקת הרגלים אוראליים (כגון מציצת אצבע או נשימת פה) העשויים להשפיע על הטיפול.
4. הערכת מצב הטמפורומנדיבולרי (מפרק הלסת).

5. הסבר מפורט על שמירת הגיינה דנטלית וביקורים סדירים אצל שיננית.

6. ביצוע צילום רנטגן לאבחון פתולוגיה סמויה

ביצוע בדיקות דימות מהווה חלק בלתי נפרד מחובתו המקצועית של האורתודונט טרם תחילת הטיפול. בפסקי דין רבים נקבע כי אי-ביצוע צילום רנטגן מתאים טרם תחילת הטיפול ואי ביצוע צילומי רנטגן לצורך מעקב עלול להוות רשלנות. הבדיקות הנדרשות כוללות צילומי פנים של המטופל וכן סט צילומים אורתודנטי:

1. צילום פנורמי: לבחינת מצב השיניים והלסתות באופן כללי.
2. צילום צפלומטרי: לניתוח מבנה הגולגולת והפנים.
3. צילומי פריאפיקליים: לבחינה מדוקדקת של שורשי השיניים.
4. במקרים מורכבים: צילומי CT או CBCT לבחינה תלת-ממדית של מבנה הלסתות.

חשוב לציין כי על האורתודונט לא רק לבצע את הבדיקות, אלא גם לפענח אותן כראוי ולתעד את ממצאיהן בתוך התיק הרפואי וזאת בהתאם לנוהל בריאות השן וכן לפסיקת בתי המשפט.

3.3 הערכת מצב חניכיים ורקמות רכות

הערכת מצב החניכיים והרקמות הרכות היא קריטית להצלחת הטיפול האורתודונטי ולמניעת סיבוכים רפואיים. מבחינה משפטית, אי-ביצוע הערכה זו עלול להיחשב כסטייה מסטנדרט הטיפול המקובל –

1. בדיקת עומק כיסים פריודונטליים.
2. הערכת רמת הדלקת בחניכיים.
3. בחינת כמות ואיכות הרקמה הקרטינית סביב השיניים.
4. זיהוי אנומליות ברקמות הרכות, כגון חיבור פרנום חריג.

5 כאשר עולה חשד לקיום מחלה פריודנטית אין להתחיל בטיפול לפני התייעצות עם פריודנטי.

כאשר יש פתולגיה בפה ובפרט מחלת חניכיים גלויה או סמויה יש לטפל ראשית במצב החניכיים ורק לאחר החלמה מלאה ניתן להתחיל בטיפול האורתודנטי עצמו.

3.4 הערכת מבנה הפנים והלסתות –

הערכה מקיפה של מבנה הפנים והלסתות היא חיונית לתכנון נכון של הטיפול האורתודונטי. מבחינה משפטית, אי-ביצוע הערכה זו עלול להוביל לתוצאות אסתטיות או פונקציונליות לא רצויות, ולפיכך להוות בסיס לתביעת רשלנות. ההערכה צריכה לכלול:

1. ניתוח יחסי הלסתות (Class I, II, III).
2. הערכת סימטריה פנים.
3. בחינת פרופיל הפנים ויחסי השפתיים.
4. הערכת גדילה צפויה (במטופלים צעירים).

3.5 בדיקות פונקציונליות

ביצוע בדיקות פונקציונליות של מערכת הלעיסה הוא חלק בלתי נפרד מההערכה המקדימה לטיפול אורתודונטי. מבחינה משפטית, התעלמות מבעיות פונקציונליות עלולה להוביל לסיבוכים ולתביעות רשלנות. הבדיקות צריכות לכלול:

1. הערכת תנועות הלסת ומפרק הלסת (TMJ).
2. בדיקת דפוסי בליעה ונשימה.
3. הערכת תפקוד שרירי הפנים והלסת.
4. בחינת הפרעות סגר (occlusion) קיימות.

4. הערכה פסיכולוגית ומוטיבציונית

ההיבט הפסיכולוגי והמוטיבציוני של המטופל והתאמתו לסוג הטיפול המוצע הוא גורם קריטי בהצלחת הטיפול האורתודונטי שמטבעו וטיבו כרוך בשיתוף פעולה מקסימלי בין המטופל למטפל. מבחינה משפטית, התעלמות מגורמים אלו עלולה להוביל לטענות של הפרת חובת הגילוי או אי-התאמת הטיפול למטופל הספציפי. ההערכה צריכה לכלול:

1. בחינת ציפיות המטופל מהטיפול.
2. הערכת מידת המוטיבציה והיכולת לשתף פעולה לאורך זמן.
3. זיהוי חרדות או פחדים הקשורים לטיפול דנטלי.
4. במקרה של קטינים: הערכת מידת התמיכה והמעורבות ההורית.

5. חובת הגילוי והסכמה מדעת

5.1 היקף המידע הנדרש

טרם התחלת הטיפול על הרופא לספק למטופל מידע מקיף על הטיפול ותוצאותיו:

1. מהות הטיפול הרפואי המוצע ומטרותיו.
2. הסיכונים והסיבוכים האפשריים כתוצאה מהטיפול ולעניינו בעיקר השפעת הטיפול על מצב השיניים והחניכיים
3. משך הטיפול הצפוי והצורך במעקב ארוך טווח.
4. ההשלכות האסתטיות והפונקציונליות של הטיפול.
5. הצורך בשיתוף פעולה מצד המטופל והשלכות אי-ציות להנחיות.

אי-מתן מידע מספק עלול להוות עילה לתביעה בגין הפרת חובת הגילוי, גם אם הטיפול עצמו בוצע ללא רשלנות.

5.2 הסבר על חלופות טיפוליות

בהתאם לסעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה, על הרופא בענייננו האורתודנט להציג בפני המטופל חלופות טיפוליות סבירות. בהקשר של שיניים, זה עשוי לכלול:

1. שיטות שונות ליישור שיניים (ברקטים קבועים, קשתיות שקופות, וכו').
2. אפשרות של עקירת שיניים ו.או טיפול אורתוגנטי (ניתוחי) במקרים מורכבים.
3. טיפול חלקי או ממוקד במקום טיפול מקיף.
4. אפשרות של אי-טיפול והשלכותיה.

במקרה שלא ניתן גילוי על האופציות הטיפוליות האפשריות והחלופות להן לא מקויימת חובת הגילוי והדבר עשוי להקים (במקרים מסויימים) עילת תביעה עצמאית.

5.3 תיעוד ההסכמה בפרט כאשר עסקינן בקטינים

תיעוד נאות של ההסכמה מדעת הוא קריטי מבחינה משפטית. בהתאם לסעיף 14(ב) לחוק זכויות החולה, ההסכמה צריכה להינתן בכתב. על טופס ההסכמה לכלול:

1. פירוט הבדיקות שבוצעו טרם הטיפול.
2. תיאור מפורט של תכנית הטיפול האורתודונטי.
3. רשימת הסיכונים והסיבוכים האפשריים.
4. הצהרה על קבלת הסבר על חלופות טיפוליות.
5. חתימת המטופל (או הוריו במקרה של קטין) המאשרת כי קיבל הסבר מלא והבין את המידע שנמסר לו.

5.4 סוגיות ייחודיות בהסכמה מדעת של קטינים

טיפול אורתודונטי בקטינים מעלה סוגיות משפטיות ייחודיות בנוגע להסכמה מדעת:

1. הסכמת הורים: נדרשת הסכמה של שני ההורים, אלא אם יש הסדר משפטי אחר.
2. שיתוף הקטין בהחלטה: בהתאם לגילו ולמידת בגרותו, יש לשתף את הקטין בתהליך קבלת ההחלטות והכל בתיאום עם ההורים
3. התאמת ההסבר: יש להתאים את אופן מסירת המידע וההסבר לגיל הקטין ולרמת הבנתו.
4. מעקב אחר הסכמה מתמשכת: לאור משך הטיפול הארוך, יש לוודא הסכמה מתמשכת לאורך כל תקופת הטיפול.

6. אחריות מקצועית וסטנדרט הטיפול

6.1 סטנדרט הזהירות הנדרש

בהתאם להלכה שנקבעה במספר פסקי דין מנחים כאשר רופא שאינו מומחה מבצע פעולה בתחום ספציפי עליו להיות מסוגל להעניק את הסטנדרט הרפואי אשר מצופה ממומחה באותו תחום. בענייננו למרות שהחוק מתיר גם לרופא שיניים כללי לבצע טיפול אורתודנטי עליו לבצע זאת בסטנדרט ובאיכות טיפול שלא נופלת מזו של אורתודנטי מומחה. האורתודונט נדרש לפעול ברמת מיומנות סבירה של אורתודונט מומחה. בהקשר של בדיקות טרום טיפול, זה כולל:

1. ביצוע כל הבדיקות הנדרשות על פי הפרוטוקולים המקובלים בתחום האורתודונטיה.
2. פענוח נכון של תוצאות הבדיקות והערכה מדויקת של מצב המטופל.
3. תכנון טיפול מותאם אישית בהתאם לממצאי הבדיקות.
4. זיהוי מקרים מורכבים הדורשים התייעצות עם מומחים נוספים.

סטייה מסטנדרט זה עלולה להיחשב כרשלנות מקצועית, כפי שנקבע בת"א (מחוזי ת"א) 2237/06 פלוני נ' ד"ר אלמוני.

6.2 חובת ההתייעצות עם מומחים

במקרים מורכבים, קיימת חובה משפטית על האורתודונט להתייעץ עם מומחים רלוונטיים. זאת בהתאם להלכה שנקבעה בע"א 6649/96 סלהוב נ' בית החולים כרמל, חיפה. חובה זו כוללת:

1. התייעצות עם מומחים בתחומים משיקים (למשל, כירורג פה ולסת במקרים של חוסר איזון סקלטלי משמעותי).
2. שיתוף פעולה עם רופא שיניים משקם במקרים של חוסר שיניים או צורך בשיקום נרחב.
3. התייעצות עם פריודונט במקרים של מחלת חניכיים מתקדמת.

אי-קיום חובת ההתייעצות במקרים המתאימים עלול להיחשב כהתרשלות, כפי שנקבע בת"א (מחוזי חי') 1159/07 אלמונית נ' ד"ר פלמוני.

6.3 אחריות לתוצאות אסתטיות

סוגיית האחריות לתוצאות אסתטיות בטיפול אורתודונטי היא מורכבת מבחינה משפטית. בעוד שהטיפול האורתודונטי נחשב לרוב כטיפול רפואי, יש לו גם היבטים אסתטיים משמעותיים. בית המשפט העליון התייחס לסוגיה זו בע"א 3510/99 ולס נ' ד"ר גלעד, וקבע כי:

1. יש להבחין בין ציפיות סבירות לתוצאות אסתטיות לבין ציפיות מופרזות.
2. על האורתודונט להבהיר למטופל את גבולות היכולת של הטיפול מבחינה אסתטית.
3. אי-השגת תוצאה אסתטית מושלמת אינה מהווה כשלעצמה רשלנות, כל עוד הטיפול בוצע בהתאם לסטנדרטים המקצועיים המקובלים.

עם זאת, במקרים בהם הוכח כי האורתודונט לא ביצע את הבדיקות המקדימות הנדרשות, או לא תכנן כראוי את הטיפול בהתחשב בשיקולים האסתטיים, עשויה להתקיים עילת תביעה. זאת כפי שנקבע בת"א (מחוזי ת"א) 1798/06 אלמוני נ' ד"ר פלוני.

7. ניהול סיכונים משפטיים

7.1 תיעוד רפואי נאות

תיעוד מדויק ומקיף של כל הבדיקות והממצאים הוא קריטי מבחינה משפטית. בהתאם לסעיף 17 לחוק זכויות החולה ולהלכה המשפטית המחייב על התיעוד לכלול:

1. פירוט כל הבדיקות שבוצעו והנימוקים לביצוען.
2. תוצאות הבדיקות ופענוחן המפורט.
3. שיקולים קליניים בבחירת תכנית הטיפול האורתודונטית.
4. תיעוד מדויק של ההסבר שניתן למטופל וההסכמה מדעת שהתקבלה.
5. תיעוד של כל ההתייעצויות עם מומחים אחרים, אם היו כאלה.

7 – מעקב ובקרה

מעקב צמוד אחר המטופל לאורך כל תקופת הטיפול האורתודונטי הוא חלק בלתי נפרד מחובת הזהירות של הרופא המבצע את הטיפול. מעקב זה צריך לכלול:

1. ביקורות תקופתיות בתדירות מתאימה למורכבות המקרה.
2. בדיקות חוזרות (כגון צילומי רנטגן) בהתאם להתקדמות הטיפול.
3. תיעוד מדויק של כל ביקור מעקב והממצאים בו.
4. התאמת תכנית הטיפול בהתאם לתגובת המטופל ולשינויים במצבו.

8. סיכום והמלצות

לאור הניתוח המשפטי המקיף שהוצג במאמר זה, ניתן לסכם ולהמליץ כדלקמן:

1. ביצוע מקיף של בדיקות מקדימות: על האורתודונט לבצע סדרה מקיפה של בדיקות, כולל הערכה רפואית כללית, בדיקות דימות, והערכות פונקציונליות ואסתטיות.

2. הקפדה על חובת הגילוי: יש לספק למטופל מידע מלא ומפורט על הבדיקות, ממצאיהן, תכנית הטיפול המוצעת, והסיכונים הכרוכים בה.מה הגישה אשר נכונה רפואית וגם מתאימה למטופל הספציפי.

3. תיעוד קפדני: חובה לתעד באופן מדויק ומפורט את כל הבדיקות, הממצאים, ההסברים שניתנו למטופל, וההסכמה מדעת שהתקבלה.

4. התייעצות עם מומחים: במקרים מורכבים או כאשר עולים ספקות, יש להתייעץ עם מומחים רלוונטיים ולתעד את ההתייעצות.

5. מעקב ובקרה: יש לבצע מעקב צמוד אחר המטופל לאורך כל תקופת הטיפול האורתודונטי לרבות ביצוע צילומי רנטגן תקופתיים לאיתור פתולוגיה סמויה.

6. עדכון מתמיד: על האורתודונט להתעדכן באופן שוטף בסטנדרטים המקצועיים והמשפטיים המתפתחים בתחום.

לסיכום, הקפדה על ביצוע מלא ומדוקדק של הבדיקות הנדרשות טרם יישור שיניים, לצד מילוי קפדני של חובות הגילוי והתיעוד, מהווה לא רק פרקטיקה רפואית מיטבית, אלא גם הגנה משפטית חיונית לאורתודונט. זאת, תוך שמירה על האיזון העדין בין זכויות המטופל לבין הצורך בפרקטיקה רפואית יעילה ובטוחה.

כאשר מתעורר חשד לבעיה כגון קושי בהגיה, תוצאה אסטטית לא טובה, התרופפות המשנן או חלילה ניידות בשיניים מומלץ להתייעץ עם רופא מומחה ועורך דין בכדי לשקול את האפשרות להגיש תביעה.